Strokovna konferenca
Zaključki
Zaključki strokovne konference:
Prijavljanje in odkrivanje napak v zdravstvu izboljšuje varnost v zdravstvu. Vse odkrite zdravstvene napake izboljšujejo sistemsko varnost, kar pomeni, da se iste napake pri novih pacientih ne ponavljajo. Zato bo ZOPS še aktivneje pristopil k objavljanju anominiziranih zgodb in pomagal pri zaščiti anominizacije pacientov, ki se odločijo spregovoriti kot »žvižgači« pri nastalih zdravstvenih napakah.
Johan de Graaf, predsednik Nizozemske fundacije za hipofizo in član vodstev nekaterih drugih združenj s področja redkih bolezni, je predstavil izkušnje njihovih združenj pacientov pri zagotavljanju učinkovite, kakovostne in varne zdravstvene oskrbe v nizozemskem zdravstvenem sistemu. Pri tem je poudaril zlasti:
da so zelo pomembne pobude pacientov in njihovih združenj strokovnjakom s področja posameznih redkih bolezni za pospešeno raziskovanje teh bolezni in načinov njihovega zdravljenja
da so združenja pacientov neposredno vključena v oblikovanje in upravljanje raziskovalnih projektov, saj so njihove izkušnje zelo dragocen vir pri iskanju ustreznih zdravil in načinov zdravljenja ter pri preizkušanju zdravil kot eno osnovnih izhodišč raziskav
da je nujno preko združenj pacientov in v neposrednih stikih pacientov z zdravniki zagotavljati stalen pretok informacij o izkušnjah pacientov
enako pomembna je vloga pacientov in njihovih združenj pri zagotavljanju kakovosti in varnosti zdravstvene oskrbe, pri čemer je poudaril pomembnost dobro organiziranega zagovorništva pacientov.
Organizacije pacientov so po njihovih izkušnjah odlična priložnost in možnost za stalno obveščanje zdravstvenih ustanov, zavarovalnic in zdravstvenih oblasti o neizpolnjenih potrebah pacientov za pravočasno in učinkovito zdravljenje. Zato izvajajo redne ankete pacientov.
Predstavil je delovanje evropskega in nizozemskih referenčnih omrežij na področju redkih bolezni. Na evropski ravni deluje mreža referenčnih omrežij na 8 področjih redkih bolezni, na Nizozemskem pa 24 omrežij. Eno takšnih omrežij je za redke endokrine bolezni. Njihov cilj je zlasti zmanjšanje neenakosti pri oskrbi bolnikov z redkimi boleznimi in še posebej otrok v primerjavi z odraslimi pacienti. Nizozemska omrežja zagotavljajo tudi vodenje registrov pacientov na posameznih področjih. Ugotavljajo, da pri tem zelo zaostajajo vzhodno-evropske države.
Učinkovito delujejo tudi virtualna omrežja izvajalcev zdravstvenih storitev, raziskovalcev in pacientov, katerih cilj je zagotoviti visoko kakovostno in stroškovno učinkovito zdravstveno oskrbo pacientov z redkimi boleznimi.
3. Radiologija – glavni zaključek okrogle mize je nujnost ohranitve radiologije znotraj javnih zdravstvenih ustanov, saj je slikovna diagnostika stična točka večine sodobnih medicinskih postopkov in obravnav. Obenem so vodilni slovenski radiologi in oblikovalci politik ugotovili, da je nujna stalna prisotnost radiologa v zdravstveni ustanovi, saj oddaljeno odčitavanje slik in pisanje izvidov izgub ključni del, to je stik med pacientom in radiologom zaradi nujnosti upoštevanja anamneze pacienta, ki je brez stika ni mogoče v zadostni meri prenesti v pisani besedi ali slikovno, nujen je stik s pacientom. Temu sledi skoraj prav tako pomemben stik z zdravniki, ki potrebujejo radiologa, ne le kot strokovnjaka za slikanje, ampak predvsem kot kolega, ki je prav tako zainteresiran za dober potek zdravljenja pacienta. Ob tem so izpostavili, da obstoječi plačilni model, kjer visoko plačamo za uporabo dragega stroja, zelo malo pa za zdravnika, ki odloča o terapiji, potrebuje spremembo v smeri upoštevanja dobrobiti za pacienta.
4. Pri načrtovanju razvoja zdravstvene politike ukrepov morajo politični odločevalci izhajati iz pacienta in postaviti na prvo mesto varnost pacienta. Ukrepi morajo biti usmerjeni neposredno na pacienta in njegovo varnost. Ob tem ZOPS odločevalce opozarja, da se napake ne kažejo v obstoječih pritožbenih postopkih, saj ti pogosto namesto ščitenja pacienta potekajo tako, da je pacient odrinjen vstran, postopki pa kljub svoji praznini potekajo navidez pravilno. S tem se ustvarja izkrivljena podoba, da je vse v redu, pacienti pa obstoječim pritožbenim postopkom ne zaupajo več, še huje od tega je, da že postavljene klinične poti pospešeno razpadajo, česar javnost žal utrujena od slabih novic sploh ne opazi več, pacienti pa o tem poročajo.
5. Kultura varnosti v slovenskih zdravstvenih ustanovah je slaba, kar je ugotovila obširna raziskava o tem, ki jo je izvedla Univerza Alma Mater Europea iz Maribora. Raziskavo je predstavila dr. Barbara Toplak s soavtorji. Izpostaviti velja, da na organizacijsko kulturo najbolj vplivajo vodilni, oziroma tudi najbolj ugledni in najvplivnejši člani organizacij. Kot se vedejo ti, se takšen način vedenja razširi po celotni organizaciji. V Sloveniji imamo nekatere odlično vodene organizacije, a je to dosežek lokalnih vodstvenih ekip, premalo razumevanja za to prihaja iz vodilnih ustanov v zdravstvenem sistemu. ZOPS pri tem posebej opozarja na implicitno moč, ki jo ima pri tem plačnik, ki navidez ne odloča o ničemer, a z operativnim izvajanjem obračuna nesorazmerno močno vpliva na dejansko vedenje. Priporočajo, da sposobni in odgovorni vodje do napak razvijejo kulturo sprejemanja sporočanja napak kot dobrodošlo za izboljševanje. Slab vodja, ki nima znanja in ne zmore sprejeti težavnih organizacijskih izzivov vodenja velikih zdravstvenih ustanov, ustvarja slabo kulturo varnosti. Dobra kultura varnosti pa se prične pri zadovoljnem varnostniku, čistilki, sestri, laborantu, medicinski sestri in mladem zdravniku, ki storjeno napako sporoči svojemu vodji, ta pa to sprejme s pohvalo in zna ukrepati za spremembe delovnih procesov za preprečevanje novih napak, ne pa zoper njenega sporočevalca.
20. september 2024
Program
Ponedeljek 16. september 2024 v Novem mestu
Posnetek konference je na voljo na povezavi tukaj: https://www.youtube.com/live/gVlrYN9ozlI?si=GOacEqTTmZcGlRnB
Lokacija: Fakulteta za zdravstvene vede Univerze v Novem mestu, Na Loko 2, Novo mesto
Povezovalka: Maja Damevska, članica Odbora za varnost in kakovost ZOPS, Društvo za avtizem DAN! Maribor
8:00 - 9:00 Registracija in sprejem udeležencev
Kava, čaj, pecivo
Otvoritev konference ter uvodni pozdravi
9:00 - 9:20 Predsednica ZOPS: Štefanija Lukič Zlobec, pozdrav glavnega organizatorja
Ministrica za zdravje: Valentina Prevolnik Rupel
Veleposlanik Kraljevine Nizozemske: Johan Verboom, častni pokrovitelj
Podžupan Mestne občine Novo mesto: Urban Kramar
Predstavnica Svetovne zdravstvene organizacije: Melita Vujnović
Osebne zgodbe pacientov – anonimizirano poročanje
9:20 – 9:30 Uvod v osebne zgodbe, kako poročamo o napakah s ciljem zagotoviti učenje na primerih in preprečiti javni linč, Maja Damevska, članica Odbora za varnost in kakovost pri ZOPS
9:30 - 9:45 Pacientova zgodba 1, primer napačne diagnoze sorodnika, smrt in zapletena pot od strokovnih nadzorov, državnega tožilstva, do zavarovalnice in neuresničena želja po opravičilu ter odškodnini, Marjeta Ž., ožja sorodnica
9:45 - 10:00 Pacientova zgodba 2, primer diagnoze z neustreznim nadaljevanjem oskrbe, iskanja možnosti in pravic, sestavljanje različnih specialističnih diagnoz brez ustrezne povezanosti le teh, pomanjkljiva komunikacija med pacientom in zdravstvenim osebjem, Klara S., ožja sorodnica
10:00 – 10:20 Pogovor o pričakovanjih, pravicah in odgovornostih, Maja Damevska, Marjeta Ž. in Klara S.
Osrednja predavanja
10:20 - 10:50 Seznanitev pacienta z diagnostičnim procesom in kaj lahko naredi pacient za pravilno in pravočasno diagnozo, Zlatko Fras, UKC Ljubljana
10:50 – 11:10 Vloga kakovosti in varnosti pri strateškem razvoju zdravstva na Nizozemskem, Nico van Meeteren, Ministrstvo za zdravje Nizozemske
11:10 – 11:30 Varnost pacientov na Nizozemskem, Johan De Graaf, Netherlands Hypofise Stichting
11:30 – 12:00 Predstavite Zbornika o kakovosti, založil ZOPS, Franci Gerbec, soavtor in član Odbora za varnost in kakovost pri ZOPS
Kosilo
12:00 - 13:00 Pogostitev omogočata Splošna bolnišnica Novo mesto in Zdravstveni dom Novo mesto
Vroča tema
13:00 – 14:00 Okrogla miza: Radiologija, jedro problema ali rešitve?
Vladka Salapura, radiologinja, Zdravniška zbornica Slovenije
Polona Campolunghi Pegan, družinski zdravnik, Zdravniška zbornica Slovenije
Radko Komadina, predsednik Slovenskega zdravniškega društva
Bojana Beović, predsednica Zdravniške zbornice Slovenije
Tomaž Schara, predsednik Odbora za varnost in kakovost pri ZOPS, moderator
Od varnosti v diagnostiki do kulture varnosti – partnerska predavanja
14:00 - 14:15 Vloga telemedicine pri varnosti pacientov, Bojan Jurca, Telekom Slovenije
14:15 - 14:30 Enotna identifikacija v celotnem zdravstvenem sistemu, Gordana Živčec Kalan, GS1 Slovenija
14:30 – 14:45 Poročanje o neželenih učinkih zdravil – vloga regulatorja, Jasmina Klopčič, Javna agencija Republike Slovenije za zdravila in medicinske pripomočke
14:45 – 15:00 Poročanje o neželenih učinkih zdravil – vloga farmacevta, Monika Jurić, Lenis farmacevtika
15:00 – 15:15 Projekt Kultura varnosti, Barbara Toplak, Alma Mater Europea
15:15 – 15:30 Vloga povezane oskrbe za varnost pacientov, prehodi med oddelki in prehodi med ustanovami, Draga Štromajer, Zbornica zdravstvene in babiške nege Slovenije
15:30 – 15:45 Iniciativa svojcev žrtev domnevnih zdravstvenih napak, Jernej Golc, član Odbora za varnost in kakovost ZOPS
Odmev – kaj smo slišali na konferenci, kaj bo drugače?
15:45 – 16:15 pogovor aktivnih poslušalcev
Eva Lipovšek, Radio Slovenija
Maja Damevska, Zveza organizacij pacientov Slovenije
Gregor Cuzak, Zveza organizacij pacientov Slovenije
Za celoten program in aktivnosti, ki se izvajajo, ZOPS sodeluje s ključnimi partnerji in sponzorji:
Pridržujemo si pravico do spremembe programa.